Adhésion en ligne – Carrefour européen

Formulaire de demande d’adhésion
Membership Application Form

Le Carrefour européen asbl est un Cercle de loisirs de la Commission européenne. Seuls les fonctionnaires ou autres agents d’une organisation européenne ou internationale (ayant leur siège ou une représentation en Belgique) et leur famille peuvent adhérer. Ses activités sont réservées aux membres.

Carrefour européen asbl is a leisure club of the European Commission. Membership is limited to officials or other servants of a European organisation or of an international organisation (with headquarters or representation in Belgium) and their families. Its activities are for members only.

Nom et prénom / Name and first name

Sex(e):MF

Date de naissance / Date of birth

Nationalité / Nationality

Adresse privée / Home Address

Code postal / Postcode

Localité / Town

Tél domicile / Home Phone

E-mail

Langue maternelle / Mother tongue

2^e langue / 2^nd language

Statut actuel (cocher une case) / Current status (tick as appropriate)En activité / ActiveRetraité / Retired

Institution et services actuels (ou antérieurs si retraité)^* / Current (or, if retired, previous) institution and department^*

Tél bureau / Office phone

E-mail bureau / Office email

Les membres suivants de ma famille souhaitent aussi adhérer / The following members of my family also apply for membership:

Nom et prénom du conjoint / Spouse's name and first name

Si le conjoint est également fonctionnaire européen, merci de préciser l'institution / If the spouse is also a European civil servant, kindly state the institution

Institution du conjoint / Spouse's institution

Enfant(s) / Child(ren) (Indiquer la date de naissance / Specify date of birth) : les enfants de moins de 18 ans sont dispensés de la cotisation / Children under 18 are exempt from membership fee.

Nom et prénom de l'enfant / Child's name and first name

Date de naissance de l'enfant / Child's date of birth

Nom et prénom de l'enfant / Child's name and first name

Date de naissance de l'enfant / Child's date of birth

Nom et prénom de l'enfant / Child's name and first name

Date de naissance de l'enfant / Child's date of birth

J’ai lu et j’approuve les Conditions générales de l'Association / I have read and agree to the Terms and Conditions of the Association

J’ai viré le montant de 14 € par personne (sauf pour les enfants de moins de 18 ans) sur le compte bancaire du Carrefour européen asbl. IBAN : BE80 0013 9258 8277 BIC : GEBABEBB. / I have transferred the amount of €14 per person (except for children under 18) to the bank account of Carrefour européen asbl. IBAN: BE80 0013 9258 8277 BIC: GEBABEBB.

J’ai découvert le Carrefour européen grâce à / I came across Carrefour européen through:
Ici et ailleurs / Here & ThereMyIntracommWhere2GoInfoDaySite Internet / WebsiteFacebookCollègue / ColleagueAutres / Others

Si vous n’avez pas reçu votre premier numéro de « Ici et ailleurs » dans le mois suivant votre adhésion, merci de contacter le Comité.
If you have not received your first issue of ‘Here & There’ a month after joining the association, please contact the Committee.

Cliquer dans la case (ou appuyer sur la case pour un écran tactile) pour afficher le calendrier et choisir la date du jour / Click in the box (or tap for touch screens) to display a calendar and choose the current date.
Date d'inscription

Pour éviter les pourriels, merci de répondre à la question suivante / To avoid spams, please answer the following question :

Quel est le prénom de la présidente actuelle de la Commission / What is the first name of the current President of the Commission?

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